Brukaren använde nödöppningsknappen för att ta sig ut från avdelningen som är låst. En omedelbar åtgärd var därför att bland annat placera ut rörelsevakter utanför avdelningsdörrar kvällar och nätter när det bedöms finnas risk att brukare vill ta sig ut.
Händelsen bedöms som missförhållande och en utredning har genomförts enligt lex Sarah.