Händelsen på Ingridshem
En brukare tog sig ut genom en olåst balkongdörr på äldreboendets tak och hittades senare oskadd av personalen som kunde hjälpa brukaren ned från taket. Utredningen har medfört att en ny rutin och arbetsordning tagits fram. Bland annat att alla balkongdörrar ska vara låsta, att den som slutar sitt kvällspass ser till att alla balkongdörrar är låsta samt att brukaren i det här fallet alltid ska ha personal med sig vid vistelse på balkongen.